张家界市人民政府办公室

关于印发《张家界市基本医疗保险参保长效

机制创新综合试点实施方案》的通知

张政办发〔2026〕8号

各区县人民政府，市政府各局委：

《张家界市基本医疗保险参保长效机制创新综合试点实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

                               张家界市人民政府办公室

                                  2026年6月16日    

（此件公开发布）

张家界市基本医疗保险参保长效机制

创新综合试点实施方案

为全面推进基本医疗保险参保长效机制创新综合试点工作，高质量完成省定各项试点任务，根据《湖南省人民政府办公厅关于印发〈湖南省基本医疗保险参保长效机制创新综合试点方案〉的通知》（湘政办发〔2025〕45号）和其他有关规定，结合我市实际，制定本方案。

一、试点目标

通过试点先行，探索形成可复制、可推广的参保长效机制，确保全市常住人口基本医保参保率稳定在95%以上，困难群众应保尽保，切实提升医保治理能力和服务水平，增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、主要任务

（一）构建“一人一档”全民参保数据库应用体系

全面落实《湖南省基本医疗保险参保长效机制创新综合试点方案》关于构建“一人一档”全民参保数据库应用体系的部署，构建全市统一、动态更新、精准高效的参保数据库。

1.开展基础数据治理。以公安户籍和省级下发数据为基准，整合多部门数据，通过清洗、比对、标化，为全市常住及户籍人口建立唯一电子档案，形成符合国家标准的参保基础信息库。完善系统功能，实现与国家医保信息平台无缝对接，支持多源数据比对分析，精准标识各类特殊群体，动态监测未参保及异常信息，实现参保情况实时更新、动态可视，并完善移动端信息填报查询及分析功能。按照上级要求，推动参保信息与居民健康档案数据融合归集，探索运用大数据、人工智能等技术开展个性化健康管理服务。（责任单位：市医保局、市公安局、市人力资源社会保障局、市教育局、市民政局、市农业农村局、市卫生健康委、市数据局、市政府发展研究中心，各区县人民政府。排第一的为牵头单位，下同。以下均需各区县人民政府落实各区县工作，不再列出）

2.数据下发与核实。依托基层服务平台和“湘医保”APP张家界专区，逐级下发比对清单，组织基层人员线上线下核查补录信息，建立动态补录通道，形成“数据下发—平台核补—实时反馈”全流程闭环。同步开展市、区县及基层信息填报人员系统操作培训，确保规范录入。完善档案审核机制，区县负责审核辖区参保信息的真实性与完整性，市级随机抽查，确保源头数据质量。（责任单位：市医保局）

3.建立标准化档案。建立“村（社区）定期上报、乡镇（街道）审核、区县及时更新”的动态更新机制，及时响应人员流动、参保状态变更等变动。全面开展档案复核，清理无效、重复档案，确保数据库精准精简。实现参保人员跨区县、跨市流动时，电子档案随参保关系自动转移，做到“档随人走”。（责任单位：市医保局）

4.动态管理与应用。依托“一人一档”全民参保数据库，自动生成市、县、乡、村四级未参保人员名册，通过基层服务平台精准推送，靶向动员。建立参保进度实时监测平台，动态追踪征缴进度，实时更新参保状态，对断保、漏保风险及时预警，深度分析未参保原因，为精准动员提供数据支撑。健全跨部门数据共享与交叉核验机制，推动“一人一档”分析成果应用于政策制定、资源配置和精细化管理，为全省参保数据库迭代升级提供实践依据。（责任单位：市医保局、市教育局、市公安局、市民政局、市财政局、市人力资源社会保障局、市农业农村局、市卫生健康委、市统计局、市数据局、市政府发展研究中心、市残联）

（二）创新参保缴费机制

1.探索“医疗+医保+金融”信用参保就医模式。加强与本地金融机构、保险机构对接，推动信用评价体系在参保缴费、就医结算等环节应用，探索“信用参保”“信用支付”新模式。鼓励红十字会等对确有困难的参保人员给予资助帮扶。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、国家金融监管总局张家界监管分局、市红十字会）

2.探索运用医保钱包促进参保缴费机制。积极对接省级医保钱包系统建设，提前谋划本地宣传引导、使用培训、风险防控，支持近亲属转账、社会资助等多元化缴费方式。（责任单位：市医保局）

3.探索居民医保分档缴费机制。保持与省级部门密切沟通，按要求做好前期准备，待省级政策明确后第一时间做好政策传达并组织实施。（责任单位：市医保局、市财政局、市税务局）

（三）优化重点人群参保管理及服务模式

全面落实新生儿凭出生证明参保、港澳台胞凭居住证参保、新生儿参保优惠、特殊群体参保资助、工会报销职工子女参保费用、失业人员医保待遇衔接、养老退休与医保退休同步办理、定点医院分娩政策范围内费用“零自付”等措施。（责任单位：市医保局、市财政局、市税务局、市人力资源社会保障局、市教育局、市总工会）

（四）加强部门数据共享与协同

依托省大数据中心枢纽、市政务数据交换平台，建立健全医保、税务、公安、民政、卫生健康、教育等部门常态化数据比对机制，提升数据质量与更新效率，配合省直部门做好数据接口规范制定。（责任单位：市医保局、市税务局、市公安局、市民政局、市卫生健康委、市教育局、市数据局、市政府发展研究中心）

（五）强化参保宣传动员与社会参与

1.强化参保宣传动员。各级人民政府履行主体责任，建立健全政府主导、部门协同、基层发力、社会参与的立体化宣传动员体系，发挥村（社区）负责人、网格员、家庭医生、志愿者等基层力量，常态化开展“湘医保·心服务”惠民宣传。（责任单位：市医保局、市税务局、市财政局）

2.创新社会力量参与参保动员合作方式。深化与通信运营商、银行等企业的“微奖励”合作，持续保持打击欺诈骗保高压态势，积极探索金融、慈善、商业保险融合参保新机制，待省级政策明确后制定具体落实方案。（责任单位：市医保局、市财政局、市税务局、市民政局、市卫生健康委）

（六）提升参保获得感与完善多层次保障

1.持续提升参保获得感。实施医保积分奖励制度，开展医保增值健康服务，扩大基层医疗卫生机构药品采购范围，取消慢特病门诊用药先行自付和居民医保高血压糖尿病门诊用药医保支付标准的规定(国家谈判、集采药品除外)，推进按人头付费的基层门诊统筹综合改革，提高门诊保障水平。（责任单位：市医保局、市财政局、市卫生健康委）

2.持续完善多层次保障体系。巩固“湖南医惠保”推广成果，实现基本医保、大病保险、医疗救助、“湖南医惠保”一站式结算稳定运行。按省级部署，推进医保报销与职工医疗互助补助发放“一站式”结算，推动医保结算信息与国家慈善医疗救助信息管理服务平台有效衔接，促进慈善医疗救助项目智能匹配和资源优化。（责任单位：市医保局、市财政局、市卫生健康委、国家金融监管总局张家界监管分局、市总工会、市民政局）

三、实施步骤

（一）推进落实阶段（2026年4月至8月）

各级各有关部门明确时间表、路线图、责任人，全面推进各项试点任务落实，重点抓好“一人一档”全民参保数据库应用体系建设、数据核验、动态更新、精准动员等重点环节，确保试点工作走深走实。

（二）总结评估阶段（2026年9月）

市医保局会同有关部门对试点任务完成情况进行全面总结评估，推动基本医保参保长效机制常态化运行，为全省提供“一人一档”全民参保数据库应用体系建设和参保治理的“张家界样板”。

四、保障措施

市医保局要切实发挥牵头作用，定期调度通报试点工作进展情况。各级财政要统筹安排“一人一档”全民参保数据库应用体系建设、系统运维、宣传动员等必要经费。各责任单位要牢固树立“一盘棋”思想，密切配合、协同发力，形成上下联动、横向协同的工作格局，建立健全信息资源共享和工作联动机制，推动各项试点任务全面高效完成。